En retirant votre véhicule de la route, vous vous assurez que :

• Tous les composants dangereux seront retirés et ne seront pas enfouis
• Les pièces qui peuvent être réutilisées seront récupérées
• Votre véhicule sera recyclé de manière responsable

REMARQUE: Les participants admissibles doivent être propriétaires d’un véhicule de modele 1995 ou avant qui est en état de marche et a été assuré au Canada pendant les six derniers mois de manière consécutive.

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Veuillez lire attentivement chacun des énoncés suivants. Lorsque vous aurez terminé, cochez la case à gauche de l’écran afin d’indiquer que vous avez lui et compris chaque section.

Votre demande ne sera pas traitée si vous décidez de ne pas accepter ce qui suit :

*		Je consens à ce que les renseignements personnels fournis dans ce formulaire de demande soient recueillis et utilisés à des fins de don de mon véhicule à Adieu Bazou. Je comprends que ces renseignements peuvent être divulgués au centre d’appels Adieu Bazou de ma région et au recycleur automobile pertinent afin de prendre les arrangements nécessaires à l’obtention de mon véhicule.
*		Je comprends et consens à ce que les renseignements que je fournis à la Summerhill Impact et aux partenaires Adieu Bazou locaux soient uniquement utilisés à des fins de recherche, de développement de programme, de tenue de registres statistiques et de mises à jour organisationnelles.
*		Je comprends que ces renseignements ne seront ni vendus ni communiqués à des parties autres que la FAP, l’administrateur provincial et le Centre d’appels de votre province ainsi qu’aux fournisseurs d’incitatifs, aux organismes de bienfaisance et au recycleur avec lesquels vous avez eu des rapports directs en tant que participant au programme. Toute question doit être adressée à Katina Kominos de la Summerhill Impact : kkominos@summerhillgroup.ca (1216, rue Yonge, bureau 201, Toronto ON M4T 1W1, 416-922-9038, poste 245).
*		Je déclare être le/la propriétaire légal(e) du véhicule et le mentionnerai dans le formulaire de demande Adieu Bazou. Je reconnais qu’après l’acceptation de ma demande, je recevrai la récompense de mon choix. J’autorise un recycleur automobile participant au programme Adieu Bazou à prendre possession du véhicule ainsi que de tous ses composants tangibles afin de les démonter, les réutiliser et les recycler.